De 1980 a 2023: una observación de largo plazo sobre la cobertura de la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B y la capacidad de prestación de salud pública mundial

Un indicador a menudo subestimado

La cobertura de la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB3) aparece desde hace tiempo en las estimaciones anuales de inmunización de la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (el sistema WUENIC), pero suele citarse como un indicador técnico de salud, y no como un indicador de capacidad.

Esa interpretación subestima su contenido informativo. HepB3 no mide el pico que puede alcanzar una campaña de vacunación, sino si un sistema es capaz de hacer llegar las tres dosis a tiempo, según el esquema de dosis y para la población correspondiente a casi todos los recién nacidos durante el primer año de vida, mediante servicios rutinarios y no mediante movilización de emergencia. Para lograrlo, la cadena de frío debe mantenerse sin interrupciones, la electricidad debe estar disponible, los puntos de vacunación deben estar a distancia caminable o accesibles mediante transporte de corta distancia, el personal de salud de primera línea debe completar el seguimiento, y los sistemas de registro y notificación deben consolidar registros de vacunación dispersos en datos verificables.

En otras palabras, HepB3 es una curva de capacidad de entrega comprimida en un único número.

1980—2023: ¿qué han cubierto cuarenta y tres años?

Si llevamos la ventana de observación hasta 1980, el punto de partida es casi un vacío. En aquel momento no existía a escala mundial un programa universal de inmunización infantil contra la hepatitis B; en 1992, la OMS recomendó incluir la vacuna contra la hepatitis B en los programas nacionales de inmunización, y a partir de entonces vino un proceso de introducción multinivel de más de treinta años.

Estos cuarenta y tres años albergan al mismo tiempo varias líneas de cambio paralelas:

• Línea tecnológica: la vacuna pasó de tener origen plasmático a la tecnología recombinante, y con ello cambiaron la escala de suministro y los límites de seguridad;
• Línea de plataforma: la difusión de la vacuna pentavalente (DTP-HepB-Hib) cambió el modelo de entrega e integró la vacuna contra la hepatitis B en la cadena existente de entrega de DTP, lo que redujo significativamente el costo marginal de entrega;
• Línea de financiamiento: mecanismos representados por la Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmunización (Gavi) asumieron en países de bajos ingresos los costos de adquisición durante la fase de introducción y parte de los costos de construcción de sistemas;
• Línea de datos: el monitoreo pasó gradualmente de los informes anuales en papel de cada país a un sistema internacional de estimaciones estandarizado y anual.

Estas cuatro líneas no avanzaron de forma sincronizada. La disponibilidad tecnológica suele preceder a los arreglos de financiamiento, y estos, a su vez, a la visibilidad de los datos. Por lo tanto, una curva de cobertura de largo plazo es en realidad el resultado de la superposición de múltiples variables institucionales, y no una lectura del efecto de una sola política.

La dimensión espacial es más difícil de tratar que la temporal

Los 204 países y territorios no son unidades homogéneas. Los promedios nacionales pueden ocultar disparidades entre provincias, estados, distritos e incluso dentro de las ciudades: un sistema cuyo promedio nacional de cobertura ya alcanza la meta todavía puede presentar zonas de baja cobertura estructural en varias provincias, zonas fronterizas o periferias de ciudades en rápida expansión.

La relevancia metodológica del análisis espacio-temporal reside precisamente en tratar simultáneamente las tendencias temporales y la dependencia espacial. Las pruebas de autocorrelación espacial se utilizan para determinar si las unidades vecinas tienden a mostrar coberturas similares; la identificación de puntos calientes y puntos fríos se utiliza para localizar zonas de baja cobertura persistente, y no valores bajos de un solo año; y las estructuras jerárquicas sirven para distinguir entre los “efectos de país” y los “efectos locales”.Esta distinción es muy práctica para la toma de decisiones. Si la baja cobertura se debe principalmente a restricciones nacionales de adquisición o fiscales, la solución está en el nivel central; si la baja cobertura se concentra en unas pocas regiones y se mantiene estable durante mucho tiempo, es más probable que el problema resida en el personal sanitario local, la accesibilidad del transporte o la forma de organizar los servicios. Las vías de intervención para ambos tipos de problemas son completamente distintas, y los informes anuales de ámbito nacional no pueden separar las dos.

La vacuna es una infraestructura extremadamente exigente

Desde la perspectiva de los estudios de infraestructura, los programas de inmunización no son esencialmente distintos de las redes de energía o transporte; solo tienen restricciones más estrictas.

La vacuna contra la hepatitis B debe conservarse en cadena de frío durante todo el trayecto entre 2—8°C; y se recomienda que la dosis al nacer se administre dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Estos dos requisitos vinculan directamente la entrega de vacunas con tres tipos de sistemas físicos:

Primero, electricidad y refrigeración. En regiones con redes eléctricas inestables, la cadena de frío suele depender de equipos de refrigeración alimentados directamente por energía solar, lo que genera una relación de acoplamiento directo entre los programas de inmunización y la inversión en energía distribuida.

Segundo, carreteras y transitabilidad. El radio de cobertura de los puntos de vacunación fijos es limitado, y el costo de la vacunación extramural está determinado casi por completo por las condiciones de las carreteras. Los tramos intransitables durante la temporada de lluvias se reflejan directamente como depresiones estacionales en la curva de cobertura.

Tercero, datos y registro. El requisito previo para hacer seguimiento de los “niños con dosis cero” es saber quiénes son y dónde nacieron. Por lo tanto, la integridad del sistema de registro de nacimientos se convierte en un límite superior implícito de la cobertura de inmunización.

Estructura de adquisición y financiamiento

La adquisición mundial de la vacuna contra la hepatitis B está muy concentrada en unos pocos proveedores internacionales y se fija principalmente mediante acuerdos de largo plazo y mecanismos de compra centralizada de la División de Suministros de UNICEF. Esta estructura ha traído una reducción notable de precios, pero también implica que la propia concentración del suministro constituye un punto de riesgo.

En el lado de la demanda, la diferenciación de las fuentes de financiamiento es aún más decisiva: en algunos países de bajos ingresos, los costos de la fase de introducción los asume un mecanismo internacional; a medida que cambia la clasificación de ingresos del país, la responsabilidad de adquisición se transfiere gradualmente al fisco nacional. Esta fase de “transición” suele ser el tramo más vulnerable de la curva de cobertura: existe un desfase temporal entre la retirada del apoyo internacional y la continuidad del presupuesto nacional, y los programas de inmunización no tienen reservas de inventario.

Choques externos y resiliencia del sistema

La pandemia de COVID-19 proporcionó una de las pruebas de estrés más claras de los últimos años. Las estimaciones anuales de la OMS y UNICEF muestran que en 2021 alrededor de 25 millones de niños no recibieron vacunas con componente de DTP mediante los servicios de inmunización rutinaria, uno de los peores niveles desde la década de 2000. La tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B, como indicador de la misma cadena de entrega, también mostró una desviación correspondiente en su trayectoria de cobertura.

Cabe señalar que el choque no expuso la capacidad de adquisición, sino la redundancia de la entrega. Es posible que las vacunas ya estuvieran en el almacén; el problema era si podían llegar a las personas. Esto vuelve a demostrar que la variable clave para medir el sistema de inmunización está en el nivel local, y no en el almacén central.

El objetivo para 2030 y ese hecho estructural más estableLa OMS, en su estrategia mundial del sector de la salud contra las hepatitis víricas, fijó 2030 como el año objetivo para eliminar la hepatitis vírica como amenaza para la salud pública; entre las metas correspondientes se incluyen alcanzar una cobertura del orden del 90 % para la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B en lactantes, así como reducir a un nivel extremadamente bajo la prevalencia del antígeno de superficie de la hepatitis B en niños menores de 5 años.

Dentro de todo este conjunto de metas, hay un hecho estructural que se ha mantenido estable durante mucho tiempo: la cobertura de la dosis al nacer sigue siendo, a escala mundial, inferior a la cobertura de la tercera dosis.

La razón no es misteriosa. La tercera dosis puede aprovechar la cadena existente de entrega de la vacuna DTP y completarse con el ritmo ya consolidado de seguimiento infantil; la dosis al nacer, en cambio, exige intervenir en la sala de partos o dentro de una ventana temporal muy breve después del nacimiento, y toca la interfaz sistémica entre los servicios obstétricos y el programa de inmunización.

No es un problema de financiamiento, sino organizativo: requiere que cuatro sistemas —el registro obstétrico, el registro de nacimientos, el suministro de cadena de frío y el seguimiento de la inmunización— coordinen dentro de la misma ventana temporal. Si cualquier eslabón se desconecta, la dosis al nacer se pierde. Por eso, la velocidad de mejora de la cobertura de la dosis al nacer suele reflejar mejor que la tercera dosis el grado de integración de un sistema de salud.

Implicaciones a largo plazo

204 países y territorios, cuarenta y tres años, un indicador.

La distribución espaciotemporal de la cobertura de vacunación es, en esencia, una proyección de largo plazo de la capacidad de un país para prestar servicios públicos. Está altamente correlacionada con la cobertura eléctrica, la accesibilidad vial, la densidad de personal de salud de nivel local y la capacidad de transferencias fiscales. Para quienes investigan infraestructura y desarrollo regional, este tipo de datos ofrece una secuencia continua para observar la evolución de la capacidad estatal: es más estable que cualquier anuncio de inversión de un solo año y también más difícil de modificar mediante narrativas de corto plazo.

Ese es también el verdadero valor del análisis espaciotemporal frente a una instantánea de un solo año: desplaza la atención de “cuánto se alcanzó en un año determinado” a “bajo qué condiciones se puede sostener”.

Los valores estimados específicos del estudio, los resultados de diferenciación regional y los detalles estadísticos pueden consultarse en el texto original.