De 1980 à 2023 : observation à long terme de la couverture de la troisième dose du vaccin contre l’hépatite B et de la capacité mondiale de prestation des services de santé publique

Un indicateur souvent sous-estimé

La couverture de la troisième dose du vaccin contre l’hépatite B (HepB3) figure depuis longtemps dans les estimations annuelles de l’immunisation de l’OMS et de l’UNICEF (le système WUENIC), mais elle est généralement citée comme un indicateur sanitaire technique, et non comme un indicateur de capacité.

Cette lecture sous-estime sa teneur en information. HepB3 ne mesure pas le pic qu’une campagne de vaccination peut atteindre, mais la capacité d’un système à administrer trois doses à la quasi-totalité des nouveau-nés au cours de leur première année de vie, par les services de routine et non par une mobilisation d’urgence, dans les délais, selon les doses requises et pour la population cible. Pour y parvenir, la chaîne du froid ne doit jamais être rompue, l’électricité doit être disponible, les sites de vaccination doivent être accessibles à pied ou par un court trajet, le personnel de santé de proximité doit assurer le suivi, et les systèmes d’enregistrement et de notification doivent agréger des enregistrements de vaccination dispersés en données vérifiables.

En d’autres termes, HepB3 est une courbe de capacité de prestation condensée en un seul chiffre.

1980—2023 : ce que quarante-trois années ont couvert

Si l’on remonte la fenêtre d’observation à 1980, le point de départ est presque un vide. Il n’existait alors pas, à l’échelle mondiale, de programme universel de vaccination des nourrissons contre l’hépatite B ; en 1992, l’OMS a recommandé d’intégrer le vaccin contre l’hépatite B dans les programmes nationaux de vaccination, puis s’en est suivi un processus d’introduction à plusieurs niveaux qui a duré plus de trente ans.

Ces quarante-trois années ont englobé plusieurs axes de changement parallèles :

• Axe technologique : le vaccin est passé des produits dérivés du plasma à la technologie recombinante, ce qui a modifié l’échelle de l’offre et les limites de sécurité ;
• Axe plateforme : la diffusion du vaccin pentavalent (DTP-HepB-Hib) a changé les modalités de prestation, en intégrant le vaccin contre l’hépatite B dans la chaîne existante de prestation du DTP, ce qui a fait baisser sensiblement le coût marginal de prestation ;
• Axe financement : des mécanismes représentés par Gavi, l’Alliance du Vaccin, ont pris en charge, dans les pays à faible revenu, les coûts d’achat pendant la phase d’introduction et une partie des coûts de renforcement des systèmes ;
• Axe données : la surveillance est passée progressivement de rapports annuels papier nationaux à un système international d’estimations standardisées et annuelles.

Ces quatre axes n’ont pas progressé en parallèle. La disponibilité technologique précède souvent les arrangements de financement, lesquels précèdent à leur tour la visibilité des données. Ainsi, une courbe de couverture sur le long terme est en réalité le résultat de la superposition de plusieurs variables institutionnelles, et non la lecture de l’effet d’une politique unique.

La dimension spatiale est plus difficile à traiter que la dimension temporelle

Les 204 pays et territoires ne sont pas des unités homogènes. Les moyennes nationales peuvent masquer les différenciations à l’échelle des provinces, des États, des districts, voire à l’intérieur des villes : un système dont la couverture moyenne nationale a atteint l’objectif peut encore présenter des zones structurelles de faible couverture dans certaines provinces, zones frontalières ou franges urbaines en expansion rapide.

La portée méthodologique de l’analyse spatio-temporelle réside précisément dans le traitement simultané des tendances temporelles et de la dépendance spatiale. Les tests d’autocorrélation spatiale servent à déterminer si des unités voisines tendent à présenter des couvertures similaires ; l’identification des points chauds et des points froids sert à localiser les zones de faible couverture persistante, plutôt que les valeurs faibles d’une seule année ; la structure stratifiée sert à distinguer les « effets nationaux » des « effets locaux ».Cette distinction est très concrète pour la prise de décision. Si la faible couverture résulte principalement de contraintes nationales d’approvisionnement ou budgétaires, la solution se situe au niveau central ; si elle se concentre dans quelques régions et reste stable dans le temps, le problème relève plus probablement du personnel de santé local, de l’accessibilité des transports ou de l’organisation des services. Les voies d’intervention de ces deux types de problèmes sont totalement différentes, or les rapports annuels nationaux ne permettent pas de les distinguer.

Le vaccin est une infrastructure aux exigences extrêmement strictes

Dans la perspective de la recherche sur les infrastructures, les programmes de vaccination ne diffèrent pas fondamentalement des réseaux d’énergie et de transport ; leurs contraintes sont simplement plus serrées.

Le vaccin contre l’hépatite B doit être conservé entre 2 et 8 °C sur toute la chaîne du froid ; la dose néonatale est quant à elle recommandée dans les 24 heures suivant la naissance. Ces deux exigences lient directement la distribution des vaccins à trois types de systèmes matériels :

Premièrement, l’électricité et la réfrigération. Dans les régions où le réseau électrique est instable, la chaîne du froid dépend souvent d’équipements de réfrigération solaires à alimentation directe, ce qui crée un couplage direct entre les programmes de vaccination et les investissements dans l’énergie décentralisée.

Deuxièmement, les routes et la praticabilité. Le rayon de couverture des points de vaccination fixes est limité, et le coût des activités de vaccination avancée dépend presque entièrement des conditions routières. Les tronçons impraticables pendant la saison des pluies se traduisent directement par un creux saisonnier dans la courbe de couverture.

Troisièmement, les données et l’enregistrement. Pour suivre les « enfants zéro dose », il faut savoir qui ils sont et où ils sont nés. L’exhaustivité du système d’enregistrement des naissances constitue donc un plafond implicite de la couverture vaccinale.

Structure des achats et du financement

L’approvisionnement mondial en vaccin contre l’hépatite B est déjà fortement concentré entre les mains d’un petit nombre de fournisseurs internationaux, avec une tarification qui repose principalement sur des accords à long terme et des mécanismes d’achat centralisé de la Division des approvisionnements de l’UNICEF. Cette structure a entraîné une baisse notable des prix, mais elle signifie aussi que la concentration de l’approvisionnement constitue en soi un point de risque.

Du côté de la demande, la différenciation des sources de financement est encore plus déterminante : dans certains pays à faible revenu, les coûts de la phase d’introduction sont pris en charge par des mécanismes internationaux ; à mesure que la classification du revenu des pays évolue, la responsabilité des achats est progressivement transférée au budget national. Cette phase de « transition » est souvent l’intervalle le plus fragile de la courbe de couverture — il existe un décalage temporel entre le retrait du soutien international et la prise de relais par le budget national, et les programmes de vaccination ne disposent d’aucun stock tampon.

Chocs externes et résilience du système

La pandémie de COVID-19 a fourni ces dernières années le test de résistance le plus clair. Les estimations annuelles de l’OMS et de l’UNICEF montrent qu’en 2021, environ 25 millions d’enfants dans le monde n’ont pas reçu, par les services de vaccination systématique, un vaccin contenant la valence diphtérie-tétanos-coqueluche, soit l’un des plus mauvais niveaux depuis les années 2000. La troisième dose du vaccin contre l’hépatite B, en tant qu’indicateur de la même chaîne de livraison, a également vu sa trajectoire de couverture dévier en conséquence.

Il convient de noter que ce que le choc a mis en évidence n’est pas la capacité d’achat, mais la redondance de livraison. Le vaccin peut déjà se trouver dans les entrepôts ; la question est de savoir s’il peut être acheminé jusqu’aux personnes. Cela montre une fois de plus que les variables clés pour évaluer le système de vaccination se situent au niveau du terrain, et non dans les entrepôts centraux.

L’objectif de 2030 et ce fait structurel des plus stablesL'Organisation mondiale de la Santé, dans sa stratégie mondiale du secteur de la santé contre l'hépatite virale, fixe à 2030 l'année cible pour l'élimination de l'hépatite virale en tant que menace pour la santé publique ; les objectifs associés incluent une couverture de la troisième dose du vaccin contre l'hépatite B chez le nourrisson de l'ordre de 90 %, ainsi que la réduction à un niveau extrêmement faible de la prévalence de l'antigène de surface de l'hépatite B chez les enfants de moins de 5 ans.

Dans l'ensemble de ces objectifs, un fait structurel est stable depuis longtemps : la couverture de la dose à la naissance reste, à l'échelle mondiale, inférieure à celle de la troisième dose.

La raison n'a rien de mystérieux. La troisième dose peut s'appuyer sur la chaîne de distribution existante du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, et être administrée grâce à un calendrier de suivi du nourrisson bien rodé ; la dose à la naissance, elle, exige une intervention en salle d'accouchement ou dans une fenêtre très courte après la naissance, et touche donc à l'interface systémique entre les services d'obstétrique et le programme de vaccination.

Il ne s'agit pas d'un problème de financement, mais d'organisation : elle exige la coordination, dans la même fenêtre temporelle, de quatre systèmes — dossier obstétrical, enregistrement des naissances, approvisionnement en chaîne du froid et suivi vaccinal. Si un seul maillon se déconnecte, des doses à la naissance sont perdues. Par conséquent, la vitesse d'amélioration de la couverture de la dose à la naissance reflète souvent mieux le degré d'intégration d'un système de santé que celle de la troisième dose.

Implications à long terme

204 pays et territoires, quarante-trois ans, un indicateur.

La distribution spatio-temporelle de la couverture vaccinale est, par essence, une projection à long terme de la capacité d'un pays à fournir des services publics. Elle est fortement corrélée à la couverture électrique, à l'accessibilité routière, à la densité du personnel de santé de proximité et à la capacité de transferts financiers. Pour les chercheurs en infrastructures et en développement régional, ce type de données offre une séquence continue pour observer l'évolution de la capacité de l'État — elle est plus stable que n'importe quelle annonce d'investissement d'une seule année, et plus difficile à embellir par un récit de court terme.

C'est aussi la véritable valeur de l'analyse spatio-temporelle par rapport à un instantané d'une seule année : elle détourne l'attention de « combien a-t-on atteint telle année » vers « à quelles conditions cela peut-il se maintenir ».

Pour les valeurs estimées précises de cette étude, les résultats d'hétérogénéité régionale et les détails statistiques, veuillez consulter l'article original.