De 1980 a 2023: uma observação de longo prazo sobre a cobertura da terceira dose da vacina contra hepatite B e a capacidade de entrega da saúde pública global

Um indicador frequentemente subestimado

A cobertura da terceira dose da vacina contra hepatite B (HepB3) aparece há muito tempo nas estimativas anuais de imunização da Organização Mundial da Saúde e do UNICEF (o sistema WUENIC), mas costuma ser citada como um indicador técnico de saúde, e não como um indicador de capacidade.

Essa interpretação subestima seu conteúdo informativo. HepB3 não mede o pico que uma campanha de vacinação pode atingir, mas sim se um sistema é capaz, no primeiro ano de vida do bebê, de entregar as três doses da vacina no prazo, dose a dose e para a população-alvo a quase todos os recém-nascidos por meio de serviços de rotina, e não de mobilização emergencial. Para isso, a cadeia de frio não pode ser interrompida, a eletricidade precisa estar disponível, os postos de vacinação precisam estar a uma distância acessível a pé ou por deslocamento curto, os profissionais de saúde da atenção primária precisam realizar o acompanhamento, e os sistemas de registro e notificação precisam consolidar registros de vacinação dispersos em dados verificáveis.

Em outras palavras, HepB3 é uma curva de capacidade de entrega comprimida em um único número.

1980—2023: o que quarenta e três anos cobrem

Ao ampliar a janela de observação para 1980, o ponto de partida é quase um vazio. Na época, não existia um programa universal de imunização infantil contra hepatite B em escala global; em 1992, a OMS recomendou a inclusão da vacina contra hepatite B nos programas nacionais de imunização, seguida por um processo de introdução em várias camadas que durou mais de trinta anos.

Esses quarenta e três anos abrigaram simultaneamente várias linhas paralelas de mudança:

• Linha tecnológica: a vacina passou da origem plasmática para a tecnologia recombinante, alterando a escala de oferta e os limites de segurança;
• Linha de plataforma: a difusão da vacina pentavalente (DTP-HepB-Hib) mudou o modelo de entrega, inserindo a vacina contra hepatite B na cadeia existente de entrega da DTP, o que reduziu significativamente o custo marginal de entrega;
• Linha de financiamento: mecanismos representados pela Gavi, a Aliança para Vacinas, assumiram, em países de baixa renda, os custos de aquisição durante a fase de introdução e parte dos custos de construção do sistema;
• Linha de dados: o monitoramento passou gradualmente dos relatórios anuais em papel de cada país para um sistema internacional de estimativas padronizado e anual.

Essas quatro linhas não avançaram em sincronia. A disponibilidade tecnológica muitas vezes precedeu os arranjos de financiamento, e estes precederam a visibilidade dos dados. Portanto, uma curva de cobertura de longo prazo é, na verdade, o resultado da sobreposição de múltiplas variáveis institucionais, e não a leitura do efeito de uma única política.

A dimensão espacial é mais difícil de tratar do que a dimensão temporal

Os 204 países e territórios não são unidades homogêneas. As médias nacionais podem mascarar diferenças entre províncias, estados, distritos e condados e até mesmo dentro das cidades: um sistema cuja cobertura média nacional já alcançou a meta ainda pode ter áreas de baixa cobertura estrutural em várias províncias, faixas de fronteira ou periferias urbanas em rápida expansão.

O significado metodológico da análise espaço-temporal está justamente em tratar simultaneamente tendências temporais e dependência espacial. Testes de autocorrelação espacial são usados para avaliar se unidades vizinhas tendem a apresentar cobertura semelhante; a identificação de pontos quentes e pontos frios é usada para localizar áreas de baixa cobertura persistente, e não valores baixos de um único ano; a estrutura hierárquica, por sua vez, é usada para distinguir “efeitos de país” de “efeitos locais”.Essa distinção é muito prática para a tomada de decisão. Se a baixa cobertura for causada principalmente por restrições nacionais de compras ou fiscais, a solução está no nível central; se a baixa cobertura estiver concentrada em poucas regiões e for estável por longos períodos, o problema provavelmente está na força de trabalho local em saúde, na acessibilidade de transporte ou na forma de organização dos serviços. As vias de intervenção para os dois tipos de problema são completamente diferentes, e os relatórios anuais de nível nacional não conseguem separar as duas.

A vacina é uma infraestrutura extremamente exigente

Na perspectiva dos estudos de infraestrutura, os programas de imunização não são essencialmente diferentes das redes de energia e transporte; apenas as restrições são mais rígidas.

A vacina contra hepatite B precisa ser mantida em cadeia de frio entre 2—8°C durante todo o percurso; já a dose ao nascer é recomendada nas primeiras 24 horas após o parto. Esses dois requisitos vinculam diretamente a entrega de vacinas a três tipos de sistemas físicos:

Primeiro, eletricidade e refrigeração. Em regiões com rede elétrica instável, a cadeia de frio costuma depender de equipamentos de refrigeração alimentados diretamente por energia solar, o que cria um acoplamento direto entre os programas de imunização e os investimentos em energia distribuída.

Segundo, estradas e trafegabilidade. O raio de cobertura dos postos fixos de vacinação é limitado, e o custo da vacinação extramuros é determinado quase inteiramente pelas condições das estradas. Trechos intransitáveis na estação chuvosa aparecem diretamente como depressões sazonais na curva de cobertura.

Terceiro, dados e registro. Rastrear as “crianças com zero doses” pressupõe saber quem são e onde nasceram. A completude do sistema de registro de nascimento torna-se, portanto, um limite superior implícito da cobertura vacinal.

Estrutura de compras e financiamento

A compra global da vacina contra hepatite B já está altamente concentrada em poucos fornecedores internacionais, com preços definidos principalmente por meio de acordos de longo prazo e mecanismos de compra centralizada da Divisão de Suprimentos do UNICEF. Essa estrutura trouxe uma queda acentuada de preços, mas também significa que a própria concentração da oferta constitui um ponto de risco.

Já do lado da demanda, a diferenciação das fontes de financiamento é ainda mais crucial: em alguns países de baixa renda, os custos da fase de introdução são cobertos por mecanismos internacionais; à medida que a classificação de renda do país muda, a responsabilidade pela compra é gradualmente transferida para o orçamento nacional. Essa fase de “transição” costuma ser o trecho mais frágil da curva de cobertura — há uma defasagem temporal entre a retirada do apoio internacional e a continuidade do orçamento nacional, e os programas de imunização não têm estoque-tampão.

Choques externos e resiliência do sistema

A pandemia de COVID-19 ofereceu o teste de estresse mais claro dos últimos anos. As estimativas anuais da OMS e do UNICEF mostram que, em 2021, cerca de 25 milhões de crianças no mundo não receberam vacinas contendo componentes contra difteria, tétano e coqueluche por meio dos serviços de imunização de rotina, um dos piores níveis desde os anos 2000. A terceira dose da vacina contra hepatite B, como indicador da mesma cadeia de entrega, também apresentou desvio correspondente em sua trajetória de cobertura.

Vale notar que o choque expôs não a capacidade de compra, mas a redundância de entrega. A vacina pode já estar no estoque; o problema é se ela consegue chegar até as pessoas. Isso mostra mais uma vez que a variável-chave para medir o sistema de imunização está no nível local, e não no armazém central.

A meta de 2030 e aquele fato estrutural mais estávelA OMS, em sua estratégia global do setor de saúde para as hepatites virais, definiu 2030 como o ano meta para eliminar a hepatite viral como ameaça à saúde pública; entre as metas relacionadas estão a cobertura da terceira dose da vacina contra hepatite B em bebês alcançar a ordem de 90% e reduzir a prevalência do antígeno de superfície da hepatite B em crianças menores de 5 anos a níveis extremamente baixos.

Dentro desse conjunto de metas, há um fato estrutural há muito tempo estável: a cobertura da dose ao nascer permanece, em âmbito global, consistentemente inferior à cobertura da terceira dose.

A razão não é misteriosa. A terceira dose pode pegar carona na cadeia de entrega já existente da DTP e ser concluída com base em um ritmo consolidado de acompanhamento infantil; a dose ao nascer, por sua vez, exige intervenção na maternidade ou dentro de uma janela muito curta após o nascimento, tocando a interface sistêmica entre os serviços obstétricos e os programas de imunização.

Não é uma questão de financiamento, mas de organização: ela exige que quatro sistemas — registros obstétricos, registro de nascimento, fornecimento de cadeia de frio e acompanhamento de imunização — atuem de forma coordenada na mesma janela temporal. Se qualquer elo se romper, a dose ao nascer se perde. Por isso, a velocidade de melhoria da cobertura da dose ao nascer costuma refletir o grau de integração de um sistema de saúde melhor do que a terceira dose.

Implicações de longo prazo

204 países e territórios, quarenta e três anos, um indicador.

A distribuição espaço-temporal da cobertura vacinal é, em essência, uma projeção de longo prazo da capacidade de entrega de serviços públicos de um país. Ela está altamente correlacionada com cobertura de eletricidade, acessibilidade viária, densidade de recursos humanos da atenção primária à saúde e capacidade de transferências fiscais. Para pesquisadores de infraestrutura e desenvolvimento regional, esse tipo de dado oferece uma série contínua para observar a evolução da capacidade estatal — ela é mais estável do que qualquer anúncio de investimento de um único ano e também mais difícil de ser retocada por narrativas de curto prazo.

Esse é também o verdadeiro valor da análise espaço-temporal em relação a um retrato de um único ano: ela desloca a atenção de “quanto se alcançou em determinado ano” para “sob quais condições é possível sustentar”.

Consulte o texto original para os valores estimados específicos, os resultados de diferenciação regional e os detalhes estatísticos do estudo.